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社区慢性病健康管理实施方案.docx

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    社区慢性病健康管理实施方案

    目录TOC\o1-4\z\u

    一、总体目标 4

    二、服务对象 5

    三、管理原则 6

    四、组织架构 8

    五、职责分工 10

    六、健康档案管理 12

    七、健康风险评估 15

    八、健康监测管理 18

    九、高血压健康管理 21

    十、糖尿病健康管理 24

    十一、慢性呼吸系统疾病管理 28

    十二、心脑血管疾病管理 30

    十三、重点人群健康管理 32

    十四、健康教育与促进 35

    十五、生活方式干预 38

    十六、转诊与协同服务 41

    十七、信息化管理 44

    十八、人员培训与能力建设

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