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医疗机构病历管理与病案归档规范(标准版)

本规范适用于中华人民共和国境内各级各类开展诊疗活动的医疗机构，包括综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院、基层医疗卫生机构、急救中心（站）、独立设置的门诊部、诊所、血液透析中心、医学检验实验室、病理诊断中心、互联网医院等，覆盖门（急）诊诊疗、住院诊疗、急诊留观、院前急救、互联网诊疗、日间诊疗等全场景医疗活动中产生的所有病历资料管理与病案归档工作，以保障医疗质量安全、维护医患双方合法权益、规范医疗服务行为、提升医疗管理精细化水平为核心目标，所有涉及病历形成、流转、归档、存储、利用的环节均需严格遵循本规范要求，符合医疗卫生管理、数据安全、个人信息保护等相关法律法规及行业技术标准。

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和，是记录诊疗行为、开展医疗质量控制、核算医疗费用、处理医疗纠纷、开展医学科研与教学、支撑公共卫生决策的核心法定资料，纸质病历与符合可靠电子签名要求的电子病历具有同等法律效力，任何机构和个人不得随意否定合规电子病历的证据效力。按照诊疗场景划分，病历可分为门（急）诊病历与住院病历两大类，其中门（急）诊病历包含普通门诊初/复诊记录、急诊接诊记录、急诊留观记录、特殊感染性疾病哨点门诊记录、互联网诊疗复诊记录、院前急救记录等；住院病历包含普通住院记录、日间手术/日间治疗