基层医疗机构慢病管理跨科室协同机制设计与落地实施方案.pptx

实施方案汇报基层医疗机构慢病管理跨科室协同机制设计与落地方案跨科室协同制度化职责全流程闭环考核挂钩汇报时间：2026年

方案导览方案导览01背景与目标政策驱动与现状痛点02组织架构与职责三级责任体系与科室分工03实施周期与阶段任务12个月三阶段推进路径04工作流程与质量控制五大核心流程与质控要点05风险防控与动态台账风险预案与实时跟踪06考核与绩效体系指标权重与绩效测算07督导复盘与成效评估闭环管理与持续改进08联动机制与归档管理结果运用与制度固化基层医疗机构慢病管理跨科室协同机制设计与落地实施方案

背景与目标政策驱动·问题导向·目标明确01

政策背景政策背景确立四级协同架构基层医疗机构慢病管理跨科室协同机制设计与落地实施方案04/242文件依据2025年10月，国家卫生健康委等六部门印发《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》国卫基层发〔2025〕15号，首次以中央部门文件形式确立四级协同架构。枢纽乡镇卫生院社区卫生服务中心负责本机构慢病患者健康状况信息汇总、分析及流转基础村卫生室支持紧密型医联体牵头医院负责汇总推送患者信息并承担质量控制责任指导专业公共卫生机构框架意义跨科室协同机制最重要的政策依据，决定「机构内协同＋机构间联动」的整体框架。

政策依据政策强调减负与数据互通国卫基层发〔2025〕15号提出两项硬要求：硬要求·壹表单减负整合患者随访服务记录表，切