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慢性病门诊病历书写核心要素（2025版）.docx

慢性病门诊病历书写核心要素（2025版）

1总则：病历不是复诊流水账，而是慢性病管理的决策依据

慢性病门诊病历的定位不同于急性病病历，它记录的是疾病长期演化的轨迹。一份合格的慢性病病历的核心价值在于：让接诊医师在5分钟内看清“这个病人这半年的控病轨迹、当前药物方案、下一步必须调整什么”。做不到这一点的病历，无论书写多工整，都是废纸。

1.1适用范围与书写主体

本要素适用于二级及以上医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院开设的高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病、脑卒中后遗症、骨质疏松症等慢性病门诊。书写主体为注册执业医师、执业助理医师（须经执业医师审核签名）。

1.2病历载体要求

优先使用结构化电子病历系统，支持ICD-10诊断编码、SOAP模板、过敏史拦截、与LIS/RIS/HIS互联互通。

手写病历必须使用蓝黑墨水，字迹清晰，修改时划双线并签名，严禁刮擦、涂改液覆盖。

每次就诊必须记录就诊日期、科别、患者身份信息（姓名、性别、年龄、门诊号/电子健康卡号），身份信息不得用“同上”代替。

1.3时间与签名的强制规定

就诊时间精确到分钟，格式为“2025-01-1009:35”。

每页病历必须有医师签名，电子病历采用CA数字签名或手工电子签名，签名时间自动留痕。

诊断、处方、检查申请单三者之间必须一致；若修改诊断，必须写修改记录并重新签名。