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医疗机构病历管理规范与流程(标准版)

本规范适用于各级各类开展诊疗活动的医疗机构，包括综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院、基层医疗卫生机构、独立设置的门诊部、诊所、急救中心、临床检验中心、互联网医院及其他开展医疗服务的机构，覆盖门（急）诊、住院、互联网诊疗、远程医疗等全场景诊疗活动形成的病历管理全流程，核心遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范、安全、可追溯的原则，严格遵守《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等法律法规要求，保障医疗质量安全，维护医患双方合法权益。

医疗机构法定代表人或主要负责人是本机构病历管理工作的第一责任人，负责保障病历管理所需的人员、场地、设施、信息系统等资源，建立健全病历管理相关制度，协调解决病历管理中的重大问题。医疗机构应当设置独立的病案管理部门，统一负责本机构病历的收集、验收、编码、存储、借阅、复制、质控、统计等工作，病案管理部门的人员配置按照开放床位规模核定，每100张实际开放床位配备1-2名专职病案管理人员，其中取得病案信息技术专业初、中级及以上职称的人员占比不低于70%，编码人员应当经过专业培训并取得省级及以上卫生健康行政部门认可的编码培训合格证书。临床科室实行科主任负责制，科主任是本科室病历管理第一责任人，每个临床科室应当指定