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住院与出院病历归档顺序规范指南

一、病历归档通用基础规范

1.责任主体要求

住院与出院病历归档工作实行“谁形成、谁整理、谁负责”的责任机制，经治医师是所管床位患者病历整理排序的第一责任人，负责在患者出院后3个自然日内完成所有医师文书的书写完善、签字确认、分类整理，确保医师板块文书无缺漏、无错放；患者所在病区护士长负责护理文书板块的整理核对，在患者出院后4个自然日内完成所有护理记录、体温单、护理评估材料的梳理、签字、排序，确保护理板块文书与医嘱、病程记录内容一致；病区设置的专职质控医师、质控护士负责出院病历的一级质控审核，在患者出院后6个自然日内完成全病历的内容核查、排序校验，确认所有文书完整、顺序正确后，提交至医疗机构病案管理部门；病案管理部门负责病历归档的终末质控、编码、入库管理，在收到病区提交的病历后1个自然日内完成终末审核、排序校验、疾病与手术操作编码，确保符合要求的病历在患者出院/死亡后7个自然日内完成正式归档。根据病案质量控制核心指标要求，三级医疗机构常规出院病历7个自然日归档率需≥95%，死亡病历7个自然日归档率需达到100%，涉及医疗纠纷、尸检的病历，可在纠纷处理完成、尸检病理报告出具后3个工作日内完成补充材料归档，补充材料需归入病案对应位置，不得随意插放或涂改原有病历内容。

2.载体质量要求

纸质病历统一采用A4幅面70g以上白色书写纸打印或书写，打印碳粉需附着牢固