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病历书写基本规范及解读

病历书写的法定依据为原卫生部2010年印发的《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号），配套文件包括原国家卫生计生委2013年印发的《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、国家卫生健康委2017年印发的《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）、2018年印发的《医疗质量安全核心制度要点》及《医疗纠纷预防和处理条例》《中华人民共和国民法典》医疗损害责任章节相关规定，是临床医务人员必须严格遵循的医疗质量核心准则，也是医疗安全、医患权益保障的重要支撑。以下从基本准则、各类病历文书书写要求、管理规则、常见问题及整改等维度进行系统规范解读。

一、病