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股骨远端骨折住院病历模板

一、病历书写总则与使用说明

股骨远端骨折（含股骨髁上骨折、股骨髁间骨折，AO分型33-A/B/C型）多为高能量损伤，合并伤多、手术决策依赖影像与查体细节，病历质量直接影响术前评估、手术方案制定及医疗纠纷举证。本模板按《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）及《医疗质量安全核心制度要点》要求编制，适用于骨科病房住院医师、进修医师及规培医师书写首次病程、入院记录、术前讨论及手术记录。

书写基本要求：

?入院记录须在患者入院后24小时内完成；首次病程记录须在入院后8小时内完成。

?手术相关记录（术前讨论、手术安全核查、手术记录）须在规定时限内完成：手术记录须在术后24小时内完成。

?涉及健侧与患侧的描述，必须逐处标注「左/右」，严禁出现侧别矛盾——侧别错误是骨科病历最常见且后果最严重的书写缺陷。

?数值一律使用阿拉伯数字，计量单位统一：长度mm/cm、角度°、时间h/min、剂量mg/ml。

?不得使用「大致正常」「未见明显异常」替代具体描述；阴性体征须列出关键鉴别项。

二、住院病历（入院记录）模板

2.1一般项目

项目

内容

姓名

张某某

性别

男/女

年龄

XX岁

民族

XX

婚姻状况

已婚/未婚

职业

XX

入院时间

20XX-XX-XXXX:XX

记录时间

20XX-XX-XXXX:XX

病史陈述者