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健康驿站便民服务问卷

一、基本信息调查

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄区间：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61岁及以上

3.您的居住区域：

□健康驿站辐射范围内（驿站周边1公里）□健康驿站辐射范围外（驿站周边1-3公里）□3公里以外□流动途经人员

4.您的职业类型：

□党政机关/事业单位工作人员□企业职工□个体工商户□在校学生□退休人员□自由职业者□其他________

5.您的身体健康状况整体自评：

□良好（无基础疾病，日常无明显不适）□一般（存在1种轻度基础疾病，不影响日常活动）□较差（存在2种及以上基础疾病，日常活动受轻微影响）□很差（存在严重基础疾病，日常活动受明显限制）

6.您是否为辖区内建档管理的重点健康人群：

□是（高血压/糖尿病/冠心病等慢性病患者、老年人、孕产妇、残疾人）□否

二、健康驿站便民服务知晓情况调查

1.您是否知晓当前居住地/途经区域设有本健康驿站：

□知晓且了解具体位置□知晓但不清楚具体位置□听说过但不确定是否存在□从未听说

2.您是通过哪种渠道知晓本健康驿站的便民服务信息（可多选）：

□社区公告栏张贴通知□社区工作人员入户宣传□小区业主群/社区公众号推送□周边商户/邻居告知□路经驿站