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2026年医保异地结算落地实施方案

一、总体目标

（一）全面实现异地就医结算覆盖

本方案旨在通过系统升级、流程优化和政策协同，在2026年底前实现全国范围内医保异地结算的全方位覆盖。覆盖范围将包含所有参保人员类型，包括职工医保参保人、城乡居民医保参保人；覆盖所有医保待遇项目，包括住院医疗费用、普通门诊费用、门诊慢特病费用以及医保目录内药品零售费用；覆盖所有符合条件的定点医药机构，逐步实现三级医院、二级医院、基层医疗机构以及连锁定点药店的异地结算互联互通，真正让参保人实现“哪里就医、哪里结算”的便捷体验。

（二）打造便捷高效的结算服务体系

以“减少跑腿、简化流程、提升效率”为核心，构建线上线下一体化的异地就医服务体系。优化异地就医备案流程，实现“即时办、掌上办、就近办”；压缩结算等待时间，确保异地就医现场结算时长不超过本地就医结算时长；建立异地就医服务响应机制，针对参保人遇到的结算问题实现“一站式”解答和处理，全面提升异地就医服务的便捷性和满意度。

（三）构建精细化的医保基金监管机制

在推进异地结算便利化的同时，强化医保基金的风险防控能力。依托大数据、人工智能技术建立异地就医费用智能监控系统，实现对异地就医诊疗行为、费用支出的实时预警和动态监管；完善跨区域医保监管协同机制，加强参保地和就医地的监管联动，严厉打击异地就医过程中的骗保、过度医疗等违规行为，确保医保基金安全、高效、合理使用