护理查房记录归档细则.docx

护理查房记录归档细则

一、第一章总则

1.1第一条目的与依据

护理查房记录是反映护理质量、患者病情演变、护理决策过程的核心原始凭证，既是护理质量评价的依据，也是医疗纠纷举证、医保审核、等级评审检查的关键材料。记录缺失或归档不规范，将直接导致举证不能（依据《医疗纠纷预防和处理条例》，医疗机构承担病历保管义务，保管不善在纠纷中推定过错）与评审扣分双重后果。

本细则依据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《护理病历书写质量评价标准》及本院《病历管理制度》制定。

1.2第二条适用范围

?适用于全院各护理单元（病区、ICU、手术室