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肩关节脱位病历范文

汇报人:XXX

2025-X-X

目录

1.病史采集

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断

5.治疗计划

6.康复护理

7.出院指导

8.预后评估

01

病史采集

一般情况

患者年龄

患者年龄范围在20-60岁之间,平均年龄为45岁,其中男性患者略多于女性患者,比例为6:5。

性别比例

性别比例方面，男性患者占60%，女性患者占40%，可能与肩关节活动量及受伤原因有关。

职业分布

患者职业分布较为广泛，包括工人、教师、公务员等，其中从事体力劳动的职业患者占比较高，约为70%。

主诉

肩部疼痛

患者主诉肩部疼痛，持续时间为3-7天，疼痛程度根据视觉模拟评分法（VAS)评分为4-7分，夜间疼痛加剧，影响睡眠。

肩关节活动受限

患者自述肩关节活动受限，上举、外旋及内旋动作受限明显，关节活动范围较正常人群减少约30%-50%。

肩部畸形

患者主诉肩部出现畸形,肩峰下移,肩关节轮廓不规整,触摸可感肩关节前方空虚,肩部外观呈方肩样改变。

现病史

受伤经过

患者于3日前因不慎跌倒,导致肩部受伤,受伤时肩部遭受直接撞击,伴有明显疼痛感,伤后立即出现肩关节活动受限。

疼痛性质

患者描述疼痛性质为钝痛,伴随有刺痛感,尤其在肩部活动时加剧,休息时疼痛有所缓解,疼痛评分约为5分。

伤后处理