2型糖尿病住院病历模板.docxVIP

2型糖尿病住院病历模板

本模板供内分泌科/内科病房医师书写2型糖尿病住院病历时使用，符合《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）及《糖尿病中医药临床循证实践指南》相关病历要素要求。模板中方括号〔〕为填写占位符，斜体提示语仅供书写参考，正式打印前删除。

一、病历首页要素

病案首页是医保结算、病案统计与医疗质量考核的法定依据，项目漏填将直接影响DRG入组与上报质量。

?科别：〔内分泌科〕病区：〔〕床号：〔〕

?住院号：〔〕入院日期：〔YYYY-MM-DDhh:mm〕

?主诉、诊断及手术操作编码（ICD-10：E11.-系列；必要时补充E11.92型糖尿病不伴并发症，或E11.3/E11.4/E11.5等并发症编码）由主治医师在出院前48小时内核定。

?过敏史、药物过敏编码（RPSGB标准编码）必须填写，无过敏者填写「否认」。

二、入院记录

2.1一般项目

?姓名：〔〕性别：〔〕年龄：〔〕岁职业：〔〕

?婚姻：〔〕民族：〔〕籍贯：〔〕联系电话：〔1XX******〕

?入院时间：〔YYYY-MM-DDhh:mm〕记录时间：〔YYYY-MM-DDhh:mm〕

?病史陈述者：〔本人/家属，与患者关系〕可靠程度：〔可靠/基本可靠/欠可靠〕

2.2主诉

格式为「症状/体检发现+持续