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2024年护理文书书写规范

护理文书是护理人员在临床护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是病历的法定组成部分，是护理质量评价、临床教学科研、医保费用核查、医疗纠纷举证的核心依据。据国家卫生健康主管部门2023年公开的全国护理质量数据，全国二级以上医院电子护理文书覆盖率已达92.7%，智慧护理终端、可穿戴监测设备、AI辅助记录工具的广泛应用，对护理文书的规范性、准确性、可追溯性提出了更高要求。2024年护理文书书写严格遵循《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《护士条例》《医疗纠纷预防和处理条例》中关于病历管理的法定要求，适配临床护理场景变化，统一书写标准、明确操作细则、强化质量管控，坚决杜绝内容虚构、记录疏漏、表述不规范、前后矛盾等问题，保障护理安全与患者权益。

一、书写核心基本原则

（一）客观真实原则。护理文书所有记录内容必须为护士亲自观察、亲自操作获得的真实信息，严禁主观臆断、虚构编造、提前预填记录内容。记录时需使用客观描述性语言，不得单纯使用主观判断性表述，例如不得直接记录“患者情绪差”“患者病情平稳”，需对应描述为“患者静坐于床旁，未主动与家属及医护人员交流，问话应答简短，偶有叹息”“患者神志清楚，生命体征稳定，可自主下床活动15分钟无不适，当日进食量约为日常的80%”。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁护理文书，一旦发现虚构篡改记录的行为，严格按照护理人员执业管理相