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【服务指南】慢性病患者健康管理(高血压)

我国18岁及以上成人高血压患病率为27.5%，现患人数约2.45亿，是导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、慢性肾衰竭等重大疾病的首要危险因素，但目前高血压人群知晓率仅为51.6%、治疗率45.8%、控制率16.8%，规范开展慢性病健康管理是提升血压控制水平、降低并发症发生风险、减轻居民疾病负担的核心举措。

一、服务对象精准识别与规范建档

（一）高血压诊断与筛查路径

严格采用统一诊断标准：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压；既往已确诊为原发性高血压并持续接受降压治疗的患者，无论当前血压水平是否达标，均纳入健康管理服务范围。对血压处于正常高值（收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg）的人群，纳入高危人群管理范畴，定期开展血压监测与危险因素干预。

建立多渠道筛查网络：落实35岁以上人群首诊测血压制度，各级各类医疗机构对首次就诊的35岁及以上常住居民，无论就诊原因为何，均需常规测量血压并做好记录；结合日常门诊诊疗、全民健康体检、社区入户摸排、重点人群随访、单位职工体检等机会性筛查场景，对发现的血压异常人员建立登记台账，追踪其非日复测结果，避免单次血压测量偏高直接确诊，减少漏诊、误诊。针对有高血压家族史、肥胖、长期高盐饮食、过量饮酒、长期精神紧张等高危因