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2025年护理文书书写范本

一、护理文书书写通用规范

1.书写基本原则

护理文书需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，统一使用《全国临床护理操作术语规范（2024版）》中的标准医学术语，禁止使用口语化表述或主观判断性描述。电子护理文书需符合《中华人民共和国电子签名法》要求，医护人员电子签名与手写签名具有同等法律效力，严禁代签、冒签、漏签；纸质文书需使用蓝黑钢笔或签字笔书写，字迹清晰可辨。

2.书写时限要求

（1）入院护理评估：普通新入院患者需在入院后2小时内完成全部评估内容，急危重症患者即刻完成核心评估，待病情稳定后2小时内补全记录。

（2）医嘱执行：临时即刻医嘱（st）需在15分钟内执行并同步记录，常规临时医嘱24小时内执行并记录，长期医嘱按规定频次执行后及时记录，执行时间精确到分钟。

（3）护理记录：一级护理患者每日至少记录1次，二级护理每3日至少记录1次，三级护理每周至少记录1次；危重患者每小时至少记录1次，病情变化随时记录；手术患者返回病房后即刻记录，术后6小时内每30分钟记录1次生命体征，平稳后每2小时记录1次，24小时后按护理级别对应频次记录。

（4）出院指导：需在患者出院前24小时内完成个性化指导内容，由患者/家属签字确认知晓。

3.书写格式要求

（1）电子文书：采用结构化录入与叙事性补充结合的方式，生命体征支持监护设备、智能体温枪等终端自动同步采