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个体心理咨询服务协议

一、协议主体与服务前提

（一）协议主体

甲方（接受心理咨询服务方）：__________

甲方身份证件类型及号码：__________

甲方有效联系方式（电话/电子邮箱）：__________

甲方紧急联系人姓名及关系：__________

甲方紧急联系人电话：__________

乙方（提供心理咨询服务方）：__________

乙方统一社会信用代码或执业许可证编号：__________

乙方执业地址：__________

乙方有效联系方式（电话/电子邮箱）：__________

乙方指派的心理咨询师姓名及执业资质编号：__________

本协议由上述甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上订立。甲方确认自身具有完全民事行为能力，能够理解心理咨询服务的性质、流程、局限与风险，自愿接受乙方提供的专业心理咨询服务。若甲方为未成年人或无完全民事行为能力人，应由其法定监护人代为签署本协议，并明确监护人与甲方之间的关系及监护权限，监护人在此视为甲方的共同主体，承担相应配合义务与法律责任。

（二）服务前提与知情确认

甲方声明其已知悉心理咨询并非医疗行为，不能替代精神科诊断、药物治疗或其他医学干预。若甲方存在自伤、自杀、伤害他人等紧急危险，或存在幻觉、妄想、严重精神障碍急性期等情形，乙方有权建议甲方立即前往正规医疗机构就诊，并视情况终止或暂停常规咨询安排。甲方应如实提供与心