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2026年慢病管理小组工作计划

为持续规范辖区慢性病健康管理工作，筑牢居民健康防线，落实“预防为主、防治结合、全程管理”的公共卫生服务理念，依托县、乡、村三级慢病防治网络体系，结合辖区高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病等慢性病发病现状及既往管理工作短板，特制定2026年慢病管理小组工作计划。本计划聚焦精细化管理、个性化干预、数字化赋能与常态化宣教，全面提升慢病随访质量、患者自我管理能力及辖区慢性病综合防控水平，降低慢病发病率、复发率及并发症发生率。

一、指导思想

以国家基本公共卫生服务规范为核心准则，紧扣慢性病综合防控工作要求，依托家庭医生签约服务、智慧健康管理平台，构建“筛查-建档-随访-干预-转诊-康复”全流程闭环管理模式。坚持以居民健康为中心，聚焦老年、高危、失能等重点人群，补齐慢病管理薄弱环节，推动慢病管理从“全覆盖数量达标”向“提质增效质量升级”转变，切实提升辖区群众健康获得感与幸福感。

二、工作目标

1.规范慢病建档管理，辖区常住居民高血压、糖尿病患者规范建档率、档案真实完整率均达到98%以上，动态更新健康档案信息，杜绝死档、空档、错档问题。

2.提升随访管理质量，高血压、糖尿病患者年度规范随访率分别稳定在95%、94%以上，血压、血糖控制达标率较2025年提升3-5个百分点，有效减少急慢性并发症发生。

3.强化高危人群筛查，完成辖区重点人群慢病风险筛查工作，