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农忙时节医疗便民问卷

尊敬的农民朋友：

您好！当前正是农忙抢收抢种的关键时期，您在田间地头忙碌的同时，突发外伤、中暑、慢性病急性发作等健康问题随时可能影响生产进度。为精准掌握农忙时节农村居民的医疗服务需求，推动医疗机构优化便民服务供给，切实解决您农忙期间“看病难、看病远、没时间看病”的实际问题，我们组织开展本次问卷调查。本次调查采用无记名形式，所有数据仅用于服务优化研究，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

一、基本信息调查

请您根据实际情况选择或填写对应内容：

1.您的性别：

□A.男□B.女

2.您的年龄：

□A.18岁及以下□B.19-30岁□C.31-45岁□D.46-60岁□E.61岁及以上

3.您家庭的常住人口数量：

□A.2人及以下□B.3-4人□C.5-6人□D.7人及以上

4.您家庭主要劳动力的从业结构：

□A.全部从事农业生产□B.大部分从事农业生产，农闲外出打零工□C.仅留1-2人留守从事农业生产，其余劳动力外出务工□D.仅保留少量自留地，基本不从事规模农业生产

5.您所在的村庄距离乡镇卫生院的距离：

□A.1公里以内□B.1-3公里□C.3-5公里□D.5-10公里□E.10公里以上

6.您所在的村庄是否设有标准化村卫生室：

□A.是，有固定执业乡村医生，日常24小时开