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(2026)慢病自我管理方案计划小组活动

2026年度慢病自我管理方案计划小组活动以高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、退行性骨关节病四类社区高发慢病患者为核心服务对象，覆盖辖区内18周岁以上、病情稳定6个月以上、无严重脏器功能衰竭、具备基本沟通能力与行动能力的慢病患者共120人，按病种划分为8个平行活动小组，每组15人，配备1名全科医师、1名公共卫生医师、1名专职慢病管理专员、1名优秀病友志愿者组成小组支撑团队，全年计划开展48场标准化主题活动、24场个性化拓展活动、1440人次一对一随访服务，最终实现参与患者慢病核心知识知晓率提升至95%以上、规范服药依从率提升至90%以上、年急诊就诊次数较2025年度下降20%、年住院天数较2025年度下降15%的核心目标。

活动实施遵循四项核心原则，首先是个体化适配原则，所有活动内容围绕不同病种的管理需求设计，高血压组活动侧重钠盐摄入控制、血压规范监测、降压药物不良反应识别等内容；2型糖尿病组活动侧重血糖监测技能、低GI膳食搭配、低血糖应急处理、糖尿病足预防等内容；慢性阻塞性肺疾病组活动侧重肺功能日常监测、呼吸操训练、呼吸道感染预防、家庭氧疗规范等内容；退行性骨关节病组活动侧重关节保护方法、康复运动训练、体重管理、疼痛自我干预等内容，同时针对每个患者的年龄、文化程度、病情严重程度制定专属自我管理目标，避免一刀切的管理要求。其次是同伴支持主