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医保定点医疗机构考核办法

一、总则

1.1目的与依据

本办法旨在将医保基金监管要求转化为可量化、可追溯的院内考核指标，解决医保管理中「重申报、轻管理」「违规扣分无法追责到科室和个人」的问题。考核结果直接与科室绩效、个人评优、医保医师资格挂钩，使违规行为有明确的代价、合规行为有正向激励。

本办法依据以下文件制定（执行时以当地医保部门现行有效版本为准）：

?《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）

?《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）

?《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》

?当地医保部门发布的定点医疗机构服务协议文本及年度考核细则

1.2适用范围

本办法适用于本院（含总院及各分院区）所有提供医保服务的临床科室、医技科室、药事部门、收费窗口及相关职能部门。返聘、外聘、规培、进修医师涉及医保服务的，一并纳入考核。

1.3基本原则

?分级负责：医保办统筹，科室主任为本科室医保质量第一责任人，医保医师为直接责任人。

?日常监测与年度考核结合：违规问题当月扣分通报，年度汇总定级，避免「年底算总账、问题重复犯」。

?奖励与追责并重：考核不是只罚不奖，合规典型按1.5倍加分权重计入。

?数据说话：所有扣分以医保结算系统数据、医保部门飞检通报、智能审核疑点核实结果为依据，禁止凭印象扣分。

二、组织架构与职责分工

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