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四级病历病程记录制度

第一章总则

第一条为规范医疗机构病历病程记录管理，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》等法律法规及规范性文件，结合临床诊疗工作实际，制定本制度。

第二条本制度所称四级病历病程记录，是指按照执业医师资质层级、诊疗职责权限及记录内容的专业复杂度，将病程记录划分为住院医师级、主治医师级、副主任/主任医师级、科主任（或医疗组首席医师）级四个层级，各级医师按照对应权限、时限及内容要求完成的病程记录系列文档，是对患者病情演变、诊疗措施实施、医疗决策过程的全流程客观记录。

第三条本制度适用于各级各类开展住院诊疗服务的医疗机构，门诊留观患者、急诊留观超过72小时患者的病程记录管理参照本制度执行。

第四条四级病程记录管理遵循“分级负责、层级审核、及时准确、完整规范、可追溯可验证”的原则，各级医师对本人书写的病程记录真实性、准确性、完整性负责，上级医师对下级医师病程记录的规范性、诊疗措施的合理性承担审核指导责任。

第二章各级医师记录职责与权限

第五条住院医师级病程记录由取得执业医师资格、在本机构注册的住院医师书写，尚未取得执业医师资格的规培医师、实习医师书写的病程记录需经本机构注册的执业医师审核签字后方可生效。住院医师级病程记录职责包括：

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