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失能老人照护服务问卷

您好！本次调查旨在全面了解我国失能老人照护服务的实际供给情况、失能老人及家属的真实照护需求，为优化失能老人照护服务体系、完善相关政策提供科学依据。本次调查采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究与政策分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合。

一、基本信息调查

1.您的身份是：

□失能老人本人□失能老人直系亲属（子女/配偶）□失能老人其他亲属□照护机构工作人员□社区照护服务从业者□其他________

2.失能老人的性别：

□男□女

3.失能老人的年龄：

□60-69岁□70-79岁□80-89岁□90岁及以上

4.失能老人的婚姻状况：

□未婚□已婚（配偶健在）□丧偶□离异

5.失能老人的居住情况：

□独居□仅与配偶同住□与子女/晚辈同住□住在养老照护机构□住在医疗机构康复科□其他________

6.失能老人的户籍类型：

□城镇户籍□农村户籍

7.失能老人的养老保险类型：

□城镇职工基本养老保险□城乡居民基本养老保险□机关事业单位养老保险□无养老保险□其他________

8.失能老人的医疗保险类型：

□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□公费医疗□商业医疗保险□无医疗保险□其他________

9.失能老人