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失眠症的病历模板.docx

失眠症的病历模板.docx

    失眠症的病历模板

    失眠症病历模板

    【基本信息】

    项目

    内容

    姓名

    _______________

    性别

    □男□女□其他

    年龄

    ____岁（出生日期：______年____月____日）

    婚姻状况

    □未婚□已婚□离异□丧偶□分居

    民族

    _______________

    职业

    _______________（需标注是否为轮班制、高空/驾驶等高危职业、长期高压职业）

    文化程度

    □小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

    身份证号

    _________________________

    联系电话

    _______________紧急联系人：___________联系

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