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伤口造口门诊满意度调查问卷

尊敬的患者/家属：

您好！为全面了解我院伤口造口门诊的诊疗服务质量，精准梳理服务环节存在的问题，持续优化伤口造口规范化诊疗流程，提升患者就医体验与诊疗结局，我们开展本次满意度调查。本次调查采用匿名形式，所有数据仅用于服务质量改进，不会泄露您的任何个人信息，请您根据实际就诊体验填写，感谢您的支持与配合！

一、基本信息调查（请您在符合情况的选项后打“√”，可多选的题目会单独标注）

1.您的年龄：

□18岁及以下□19-44岁□45-59岁□60-74岁□75岁及以上

2.您的性别：

□男□女

3.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

4.您本次就诊的付费类型：

□城镇职工医保□城乡居民医保□自费□商业保险□公费医疗

5.您本次就诊的疾病类型：

□急性伤口（手术切口、外伤、烧烫伤等）□慢性伤口（压疮、糖尿病足、静脉性溃疡、动脉性溃疡等）

□术后伤口不愈/脂肪液化□造口（回肠造口、结肠造口、尿路造口等）□造口并发症（造口旁疝、刺激性皮炎、狭窄、出血等）

□失禁相关皮肤损伤□其他慢性难愈伤口

6.您本次是第几次到我院伤口造口门诊就诊：

□第1次□2-5次□6-10次□11次及以上

7.您获取我院伤口造口门诊信息的渠道是