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宫颈修复术手术知情同意书

患者基本信息

姓名：________性别：________年龄：________岁民族：________婚姻状况：________（未婚/已婚/离异/丧偶）职业：________联系方式：________（手机）________（固定电话）身份证号：________________就诊科室：妇科门诊号/住院号：________________过敏史：________（如有，请具体说明过敏原及反应；无则填写“无”）既往病史：________（包括高血压、糖尿病、心脏病、肝肾功能不全、血液系统疾病、免疫系统疾病、恶性肿瘤、精神疾病等；无则填写“无”）生育史：孕____产____（末次分娩时间：________年____月____日）避孕方式：________（无/避孕套/宫内节育器/口服避孕药/其他：________）末次月经：________年____月____日

一、手术目的与必要性

您因________（具体诊断，如：宫颈柱状上皮异位合并接触性出血、宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL）、宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）、宫颈息肉、宫颈尖锐湿疣、宫颈裂伤等），经妇科检查、宫颈液基薄层细胞学检查（TCT）、人乳头瘤病毒（HPV）检测、阴道镜检查及宫颈活检（病理报告编号：________）等检查明确诊断。根据您的病情，医生建议行