一例用药错误不良事件案例根因分析.pptx

医疗质量与安全管理一例用药错误不良事件案例根因分析根因溯源·三策并举·标准固化汇报时间：2026年

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01PDCA·PLAN01计划阶段根因溯源，锁定真因

PDCA复盘·事件回顾一例用药错误引发的安全警示56岁·男性肝硬化入院遵医嘱给药后突发头晕、心慌、出冷汗处置立即葡萄糖推注，症状缓解，未造成严重后果上报科室第一时间上报不良事件，启动根因分析程序警示每一次给药的背后，都