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临床药学门诊慢病药学随访服务规范

1范围与目标

随访服务的边界不仅限于单纯的用药提醒，而是对药物治疗全过程的闭环管理与风险前置防控。本规范旨在通过标准化的药学服务流程，提升慢性疾病患者的药物治疗效果（MTM）、降低药物不良反应（ADR）发生率及再入院率。

本规范适用于医疗机构临床药学门诊开展的以下慢病病种随访服务：高血压、糖尿病、冠心病（含经皮冠状动脉介入治疗术后）、慢性心力衰竭、心房颤动、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及哮喘。

服务目标需满足以下量化指标：

药物治疗依从性（MPR）提升至85%以上；

药物相关问题（DRPs）识别率≥90%；

患者对药师的满意度评分≥4.5分（5分制）；

6个月内因药物原因导致的非计划再就诊率下降20%。

2组织架构与职责

清晰的责权划分是确保药师在多学科团队（MDT）中发挥核心价值的组织保障。药学随访服务实行“药师主导、医护协同”的运作模式，各岗位职责需严格界定以避免推诿或越权。

2.1临床药师职责

主导随访：负责建立慢病药历，制定并执行随访计划，运用药物治疗管理（MTM）思维评估用药方案。

干预实施：发现药物相关问题（DRPs）时，优先与医师沟通调整医嘱；对于无需医师授权的剂量调整或剂型替换（如控释片掰碎服用纠正），直接指导患者。

健康教育：提供针对性的用药教育，包括药理作用、用法用量、潜在不良反应及生活方式干预建议。