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2025年医疗机构病历书写规范

医疗机构病历书写是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，涵盖门（急）诊病历、住院病历、电子病历三大类，2025年书写执行标准以《中华人民共和国医师法》《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范》为上位依据，紧扣临床诊疗实际需求，兼顾医疗质量安全、医保基金监管、患者权益保障、医学科研支撑四大核心目标，所有在各级各类医疗机构执业的执业医师、执业助理医师、乡村医生、进修医师、实习医师以及护理人员、医技人员、病案管理人员均需严格遵照执行，不得出现内容不全、记录失实、时序错乱等违规情形。

病历书写需严格遵循四项通用基本原则。一是客观真实原