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儿科门诊病历模板

门诊病历是儿科诊疗行为的法定记录载体，也是跨诊次、跨机构连续管理的唯一依据。本模板适用于二级及以上综合医院儿科门诊、儿童专科医院门诊及社区卫生服务中心儿科诊室，读者为儿科门急诊医师、规培医师、病历质控人员。使用本模板的目标是：单次接诊5~8分钟内完成结构化记录，记录合格率满足《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）要求，且关键安全信息（体重、药物剂量、过敏史）零遗漏。

一、模板总则

1.1适用范围与使用方式

?适用对象：0~18岁门诊患儿；新生儿（出生后28天内）另有专用新生儿门诊记录单，不使用本模板主表，但过敏史、喂养史栏目通用。

?使用方式：电子病历系统按本模板结构嵌入必填字段；纸质病历按第六章样表打印使用。

?时限要求：门诊病历应当在接诊时即时完成，最迟于患儿离开诊室前完成并签名；急诊留观患儿按急诊病历规范另记。

1.2书写底线要求

?必须：每份病历记录实测体重（kg，精确到0.1kg）；拒绝使用家长口述体重或沿用旧体重——儿童用药剂量以体重（部分药物以体表面积）计算，体重误差10%即可导致剂量偏差达中毒或无效水平。无称重条件时（如急救），按身高估算并在病历中标注「估算体重」。

?必须：每次就诊均重新确认过敏史，不能因上次记录「无过敏」而跳过询问。

?严禁：使用「遵医嘱治疗」「病情稳定」等无信息量的替代性描述替代