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门诊病历书写规范及医保核查要点（2026参考版）

使用说明：本参考手册面向门诊、急诊接诊医师及护理、收费、医保办、病案质控人员，用于统一门诊病历书写口径，并对照医保基金监管要求开展日常自查。文中规范依据国家现行法规与部门规章整理；各地医保目录、门诊统筹与慢特病待遇细则、处方用量上限以本地医保经办机构最新规定和本院服务协议为准，执行时如遇地方规定更严，从其规定。

1.编制依据与适用范围

1.1编制目的

门诊病历既是记录诊疗过程、保障医疗质量与医疗安全的法定文书，也是医保经办机构、飞行检查组判定“服务是否真实发生、诊疗是否必要、收费是否合规、费用是否属于支付范围”的核心证据。病历书写不规范，轻则被要求退回违规费用、约谈整改，重则被认定为过度诊疗、分解处方甚至虚构服务、骗取基金。本手册把“病历怎么写合格”与“医保怎么核查”放在同一条线上，便于科室在接诊环节一次做到位。

1.2主要依据文件

文件名称

文号/施行时间

与本手册相关的核心内容

病历书写基本规范

卫医政发〔2010〕11号；2010年施行

病历书写基本要求，门（急）诊初诊、复诊、急诊、留观、抢救记录的内容与时限

门（急）诊诊疗信息页质量管理规定（试行）

国卫办医政发〔2024〕16号；2024年11月1日施行

基本信息、就诊过程、诊疗信息、费用信息的采集口径与保存期限

处方管理办法

卫生部令第53号；2007年5月1