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医保超适应症用药整改专项方案（2026年·参考稿）

使用说明：本方案为定点医疗机构内部专项整改参考文本。文中涉及本院名称、科室名称、数据指标、时间节点之处，由医保办会同医务部、药学部在印发前据实填写；政策口径如遇国家、省级医保部门新规定，以最新文件为准。方案区分说明书适应症用药医保限定支付范围内用药超说明书（超适应症）用药三类情形，临床可以用，不等于医保可以付，这是本次整改首先要统一的口径。

一、整改背景与目的

（一）当前监管形势

近年来医保基金监管持续收紧。国家医保局分批发布智能监管知识库、规则库（2025年版）中药品限适应症规则和知识点，覆盖抗肿瘤药及免疫调节剂、全身用抗感染药、肌肉骨骼系统药、皮肤病用药、泌尿生殖系统药和性激素、呼吸系统用药等多个类别，规则库已经嵌入各级医保信息平台，可疑费用由系统直接筛查推送。与此同时，飞行检查、专项稽核、日常智能审核多线并行，DRG/DIP付费改革后，医院在超适应症用药、诊断与用药不匹配方面的费用风险会直接转化为本院垫支和扣款。

从近年各地公开的行政处罚案例看，把不符合法定说明书适应症、不符合医保限定支付范围的药品费用纳入医保结算，常见认定情形包括：诊断与药品适应症不符、不满足二线用药等限定条件、超说明书用药未按自费处理、病历缺少用药依据和知情同意材料。一旦被认定为违规，除退回基金外，还可能面临违约处理、约谈通报和信用惩戒，责任追溯到科