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动火现场监护记录表

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单位名称

XX有限公司

记录表编号

DH-JG-2026-XX

作业区域

XX车间XX区域

动火类型

焊接/切割/打磨

动火作业许可证编号

DH-ZZ-2026-XX

作业时间

2026年XX月XX日XX:XX至XX:XX

作业单位

XX施工单位

现场负责人

XX

安全管理人员

XX

目录

一、作业人员及资质信息

二、动火前安全检查确认表

三、动火过程监护记录表

四、动火后安全检查记录表

五、应急措施及资源配置

六、审批签字

附则：填写说明

一、作业人员及资质信息

动火作业人

XX

特种作业操作证号

XXXXXX

证件有效期

20XX年XX月XX日

证件复审日期

20XX年XX月XX日

安全培训人

XX

培训日期

2026年XX月XX日

安全培训考核结果

合格

培训学时

XX学时

监护人

XX

监护人证件号

XXXXXX

监护人职责确认

已确认监护职责，熟悉动火区域情况及应急预案

现场安全负责人

XX

联系电话

XXXXXX

安全管理人员

XX

联系电话

XXXXXX

作业负责人

XX

联系电话

XXXXXX

二、动火前安全检查确认表

动火作业前，监护人须逐项检查确认以下安全条件，检查情况采用以下标识：是（√）、否（×