2025年医疗机构病历书写与质量评价规范.docx

2025年医疗机构病历书写与质量评价规范

各级各类医疗机构开展病历书写与质量评价工作，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，覆盖门（急）诊、住院、互联网诊疗、居家医疗服务等所有诊疗场景，参与病历形成、归集、质控、管理的所有卫生专业技术人员应当严格执行统一标准，确保病历作为医疗活动记录、医疗质量评价、医保费用结算、医学教学科研、医疗纠纷举证、公共卫生数据归集的法定载体作用有效发挥。

病历书写需严格执行统一时限要求，从文书形成节点上保障记录及时性：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时实时完成，最迟完成时间不得晚于接诊结束后30分钟；急诊留观记录需重点记录观察期间病情变化、诊