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2025年医疗机构病历书写规范与要求

本规范适用于全国各级各类医疗机构的医务人员在诊疗活动中形成的纸质与电子病历书写、记录、质控、存储、使用全流程管理，是基于近3年全国医疗质量安全监测数据、临床诊疗实践需求、医保支付方式改革要求、医疗纠纷防范共性问题优化形成的实操性执行标准，所有医疗机构及医务人员必须严格遵照执行。结合2021-2023年全国医疗质量安全不良事件监测数据，因病历书写不规范导致的医疗纠纷占总量的18.7%，其中电子病历不合理复制粘贴缺陷占病历类缺陷的42.3%，时间逻辑错误占21.8%，知情告知缺失占17.2%，重要诊疗内容漏记占12.5%，账号转借代签导致的真实性存疑问题占6.