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门诊清创知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁科室：__________门诊号：__________

身份证号：________________________联系电话：__________住址：________________________

药物过敏史：□无□有（具体药物：________________过敏表现：□皮疹□休克□气道水肿□其他：________）

基础疾病史：□无□高血压□糖尿病□冠心病□凝血功能障碍□免疫功能低下□长期服用抗凝/抗血小板药物□其他：________________

受伤时间：______年____月____日____时受伤原因：□锐器切割□钝器砸伤/挤压□动物致伤□烫伤/烧伤□摩擦擦伤□其他：________

伤口部位：________________________伤口初步评估：长度____cm深度____cm污染程度：□清洁□轻度污染□重度污染□感染□合并：□神经暴露□肌腱暴露□骨外露□异物残留□活动性出血□其他：________

二、清创治疗概述

（一）治疗目的

清创术是临床处理开放性损伤的核心基础操作，核心目标为通过规范的外科操作彻底清除伤口内的污染物、异物、失活坏死组织，充分探查伤口深部损伤，对出血点、受损组织进行