受限空间作业票.docxVIP

有限空间作业票

作业单位

作业人员

有限空间所在单位

有限空间名称、位置

有限空间内原有介质名称

介质危险特性

¨有毒有害¨易燃¨易爆¨腐蚀¨窒息¨其他

作业内容

作业时间

自年月日时始至年月日时止（有效期24小时）

作

业

单

位

填

写

危害辨识：

□中毒和窒息□起重伤害□物体打击□机械伤害□火灾□爆炸□高处坠落□触电□灼烫

□其它（注明）：

安全措施：

□设警示标志并备应急用品□对相连通的孔、洞严密封堵□与外界联通的管道插盲板□专人监火

□强制通风（禁充氧和富氧）□拆除一段管线与外界隔离□统一信号、随时保持联络□自然通风

□办理临时用电手续□进行安全交底□气体分析合格□规范工器具使用

□正确穿戴防护用品□不携带无关物品进入□金属容器可靠接地□作业人员身体状况良好

□出入畅通□照明电压≤36V，潮湿、狭小空间作业电压≤12V

□其它危害因素的安全措施（注明）：作业监护人：时间：

作业负责人：时间：

分

析