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住院病历书写规范

一、总则

1.1目的与适用范围

本规范规范住院病历的书写行为，使病历达到客观、真实、准确、及时、完整、规范六项法定要求，满足三级质量检查、医保结算、医疗纠纷举证三类核心用途。本规范适用于本院所有住院医师、主治医师、主任医师、进修医师、规培医师及实习医师（在带教医师审签后方可生效）。

1.2制定依据

?《中华人民共和国医师法》（2021年8月20日通过，2022年3月1日施行）

?《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）

?《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）

?《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）

?《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（国卫办医发〔2016〕24号）

1.3基本要求

1.病历一律使用蓝黑墨水钢笔或经信息科验收的电子病历系统书写；电子病历系统必须开启修改留痕功能，修改记录保存期限与病历相同（住院病历保存期不少于30年）。

2.书写文字用中文，医学术语以全国科学技术名词审定委员会公布的《医学名词》为准；度量衡单位使用法定计量单位（血压mmHg、血糖mmol/L）。

3.病历中不得使用非标准缩写（如「NS」「+2D」），常用缩写限于医院统一发布的《缩写词表》（附件3）所列条目。

4.患者知情同意谈话记录必须由患者本人或授权委托人