医疗质量安全核心制度落实情况监测指标(2026年版)解读.docxVIP

医疗质量安全核心制度落实情况监测指标(2026年版)解读

一、文件出台背景与适用范围

医疗质量安全核心制度是《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）第十一条确立的十八项基本制度，自2018年4月起施行。历年飞行检查、等级评审和患者安全目标监测数据显示，核心制度“写在纸上、挂在墙上、落不到病历上”仍是三级公立医院绩效考核和二级医院评审中扣分最集中的领域——其中三级医师查房记录缺失、术前讨论流于形式、危急值接报后处置超时三类问题在各级检查通报中反复出现。2026年版监测指标的目的，是把“查有记录”升级为“查有数据、数据可比、超限必究”。

本文档面向三类读者：

1.医务科/质控办：据此建立月度指标采集、审核、通报机制；

2.临床科室主任与质控员：明确本科室被考核的具体数值口径与病历质控要点；

3.信息科与病案统计人员：明确数据抽取口径，确保HIS、EMR、LIS系统报表与手工核查结果一致。

适用范围：本院全部临床科室、医技科室，含值班、会诊、急诊等全部诊疗场景；互联网诊疗按国家卫生健康委《互联网诊疗管理办法（试行）》相关要求参照执行。

二、十八项核心制度与监测指标总表

下表为各制度对应的关键监测指标（KPI）与2026年度目标值。目标值设定依据：三甲评审标准中“合格”档下限+本院近两年（据2024—2025年内部质控通报估算）实际水平，按“跳一