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闭合性针刀知情同意书

一、疾病背景与治疗方案说明

1.患者当前诊断：

_______（填写具体疾病名称，如腰椎间盘突出症L4/5、膝关节骨性关节炎Kellgren-LawrenceⅢ级、肱骨外上髁炎、神经根型颈椎病C5/6等），病程_______个月/年，既往经过□药物治疗□物理治疗□局部封闭治疗□针灸推拿治疗□其他_______，效果□完全缓解□部分缓解□无明显缓解□症状反复加重，目前视觉模拟评分（VAS）_______分（0分为无痛，10分为剧痛），功能障碍评分（如JOA腰椎功能评分_______分、KSS膝关节评分_______分）提示日常活动受限程度：□轻度□中度□