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2026年科室医疗质量自查报告

为全面落实《医疗质量管理办法》《2026年国家医疗质量安全改进目标》及医院《2026年医疗质量控制实施方案》相关要求，及时排查科室医疗质量安全隐患，堵塞管理漏洞，持续改进医疗服务质量，呼吸与危重症医学科于2026年12月1日至12月10日对2026年1月1日至11月30日的全部医疗活动开展全覆盖质量自查。本次自查由科主任任组长，医疗副主任、护理副主任、专职质控员、各医疗组组长及高年资医护代表共9人组成自查工作组，通过HIS、LIS、PACS系统数据提取、病案回溯（共抽查运行病历200份、归档病历100份、门急诊病历120份）、现场核查（含诊疗操作、感控落实、设施设备等共36场次）、台账核对、患者及家属访谈（共访谈72人次）等方式开展，覆盖核心制度落实、诊疗质量、合理用药、院感防控、医疗安全、专科专项质量等全部维度，现将自查情况报告如下：

一、医疗质量核心指标完成情况

（一）诊疗效率与质量指标

2026年1-11月，科室累计完成门急诊诊疗72369人次，同比2025年同期增长8.2%，其中专家门诊21458人次，占比29.65%；急诊15623人次，占比21.59%；累计出院患者4216例，同比增长6.7%；床位使用率94.2%，同比上升1.1个百分点；床位周转次数62.3次/年，同比提升5.8%；平均住院日6.8天，同比下降0.3天，低于医院下达的7