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手卫生管理制度

一、目的与适用范围

手卫生是切断医院感染传播途径最经济、最有效的单项干预措施，本制度旨在通过规范全院人员的手卫生行为、设施配置与考核机制，将医院感染风险降至最低。本制度适用于全院所有临床科室、医技科室、门急诊、行政后勤及外包服务人员（含保洁、运送、安保等），凡在院区内从事医疗、护理、保洁、维修及管理活动的人员，均须严格遵照执行。

二、组织架构与职责分工

制度的有效落地依赖于院、科两级管理体系的垂直穿透与岗位责任的绝对落实，任何层级的管理断档均会导致执行率断崖式下降。

?医院感染管理科（院感科）：负责制定与修订本制度；每月开展手卫生依从性隐匿观察（每科室至少观察20个时机）；每季度对重点科室（ICU、手术室、新生儿科、血液透析室）进行手卫生效果抽查；负责全院手卫生培训及新员工岗前培训考核。

?各临床/医技科室主任与护士长：为本科室手卫生管理第一责任人，必须将手卫生纳入科室晨交班质量通报内容；每日指派质控护士/医师对重点时段（如晨间集中输液、换药高峰）进行现场督导；对院感科反馈的不合格项在3个工作日内提交整改报告。

?后勤保障部：负责手卫生硬件设施的采购、安装与日常维修。接到科室报修后，洗手设施故障必须在4小时内修复，速干手消毒剂dispenser（出液器）故障必须在2小时内更换备件。

?全体医务人员及外包人员：对自身的手卫生行为负直接