门诊病历书写模板（内科）.docxVIP

门诊病历书写模板（内科）

一、总则与适用范围

门诊病历是医疗行为的法定记录，也是医疗纠纷举证的核心证据——书写质量直接决定诊疗连续性与法律效力。本模板依据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）与《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）编制，适用于二级及以上综合医院、专科医院内科门诊（含呼吸、消化、心血管、内分泌、肾病、血液、风湿免疫等专业组）。

1.1基本要求

?时限要求：门诊病历必须在患者就诊当时完成书写，接诊医师签名；补记仅适用于抢救记录，且须在抢救结束后6小时内据实补记并注明时间。

?书写工具：电子病历系统录入或蓝黑墨水笔书写；使用规范汉字、医学术语，不得使用非标准缩写（如「WFU」应写「不完全性左束支传导阻滞」——可用缩写见附录3缩写对照表）。

?修改规则：电子病历修改须保留修改痕迹（系统自动留痕）；纸质病历错字用双横线划改并签名，严禁涂改、刮擦、贴补（涂改将导致病历在医疗纠纷中丧失证据效力，责任医师承担相应法律后果）。

?客观性原则：只记录问诊、查体所见的客观事实与医师的专业判断，严禁记录主观评价、批评性语言或与诊疗无关的内容（如「患者态度恶劣」应改为记录客观事实「患者拒绝配合查体」）。

?签名：实习医师、试用期医师书写的病历必须经本机构注册执业医师审阅、修改并签名；签名须可辨认，电子签名与手写签名同等效力。

1.2患者身份