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设备检修作业许可证

作业证编号：

检修设备名称

填写人

作业负责人

作业许可证一式三联第一联（白）监护人第二联（粉）作业人员第三联（黄）检修负责人

检修单位

作业单位

监护人

检修地点

检修内容

检修人员

作业时间

年月日时分至年月日时分

采样分析

采样时间

检测时间

氧气含量

可燃气体

含量

有毒气体

含量

分析工签名

相关作业票编号

序号

安全措施

是否涉及

确认人

1

检查使用的检修工具

作业负责人

2

切断检修设备上的电源、在电源开关上加挂“禁止启动”的安全标志，并加锁

电工

3

设备应经过置换、吹扫、蒸煮

属地岗位班长

4

所有与检修设备有联系的阀门、管线加盲板隔离

属地岗位班长

5

检修人员配备相应的防护用品

作业负责人

6

清理检修现场的杂物，保持通道畅通

作业负责人

7

作业现场夜间有充足照明

作业负责人

8

其他补充安全措施：

属地安全员

危险、有害因素识别：物体打击□ 触电□ 车辆伤害□ 起重伤害□ 机械伤害□ 灼烫□

中毒窒息□ 高处坠落□ 爆炸□ 冻伤□ 滑跌□ 坍塌□火