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2024年医疗纠纷协议

医疗纠纷协议1

甲方：_____医院

地址：一联系电话：邮政编码：乙方：性别：年龄：

身份证号码：址：一联系电话：―邮政编码：一与患者关系：口患者本

人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

（若非患者本人，必须时授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的.

合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。）

甲、乙双方就患者_________（身份证号码：一）

于一年一月一日至一年一月一日因诊治—在甲方院/门诊治

疗（院/门诊病案号）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，

以便共同遵守。

1、（简述治疗经过）O

2、（患