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支气管扩张住院病历模板

一、使用说明

本模板供呼吸内科住院医师书写支气管扩张症患者入院病历时套用，覆盖入院记录、病程记录、检查评估、治疗方案、出院记录全流程。书写时保留模板中的结构框架，方括号「〔〕」内为填写指引，须替换为患者实际信息；不得留空、不得写「同上」。

依据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）及《支气管扩张症诊治专家共识（2021版）》编写。下述模板适用于成人患者；儿童患者需另按儿科病历规范调整。

二、入院记录模板

2.1一般项目

?姓名：〔张某某〕性别：〔男/女〕年龄：〔XX岁〕

?职业：〔XX〕婚姻：〔已婚/未婚〕入院日期：〔XXXX-XX-XXXX:XX〕

?病史陈述者：〔患者本人/家属，关系〕可靠程度：〔可靠/基本可靠〕

?联系电话：〔1XXXXXXXXXX〕家庭住址：〔XX省XX市XX区〕

2.2主诉

格式为「症状+持续时间」，不超过20字。示例：

?反复咳嗽、咳脓痰X年，加重伴咯血X天

?反复咳嗽、咳痰X年，痰量增多伴发热X天

2.3现病史

按以下要素逐条书写，不得缺项：

1.起病情况：起病时间、诱因（受凉、感染、异物吸入等）、首发症状。

2.咳嗽咳痰特点：咳嗽性质（持续性/体位性）；痰的量（记录24小时痰量估计值：轻度10mL/d，中度10~150mL/d，