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远程会诊知情同意书

一、远程会诊服务基本信息告知

1.服务定义

本次远程会诊是指经您/您的代理人主动申请，由邀请医疗机构（以下简称“我方”）统筹协调，邀请具备对应诊疗资质的受邀医疗机构专科医师，依托符合国家《远程医疗服务管理规范（试行）》要求的音视频通信、医学影像传输、电子病历共享信息系统，跨越物理空间完成的诊疗咨询服务。服务全过程严格遵循《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《远程医疗服务管理规范（试行）》等法律法规要求，所有参与会诊的医师均已在其执业注册医疗机构完成远程医疗服务备案，具备对应专业副主任医师及以上职称，且近3年无重大医疗过失行为记录。

2.服务适用范围

本次远程会诊仅用于解决您当前诊疗过程中存在的疑难问题，包括但不限于：现有诊断结论存疑、现有治疗方案疗效不佳、涉及多系统复杂疾病需多学科联合评估、需明确罕见病诊疗方向、需确认特殊手术/有创操作指征等。根据国家卫健委2023年发布的《远程医疗服务目录》，本次服务属于“疑难重症远程会诊”类别，服务编号为YLCZ001，服务时长不低于30分钟，会诊过程将完整记录并留存于我方及受邀医疗机构的医疗档案系统，保存期限符合门诊病历15年、住院病历30年的法定要求。

3.服务前提说明

本次远程会诊的开展建立在您/您的代理人提交的所有病历资料真实、完整、准确的基础上。您需确认已向我方提交的资料包括：①近1个月内的所有门诊