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A病案科对疾病编码员编码准确性的指导.docx

A病案科对疾病编码员编码准确性的指导

疾病编码是病案信息管理的核心环节，其准确性直接影响病案统计质量、医院绩效评价、医保DRG/DIP付费结算及临床科研数据可信度。病案科作为疾病编码的归口管理部门，需建立标准化、全流程的编码准确性指导体系，明确操作规范、管控要点与能力提升路径，全面保障编码质量。

一、疾病编码准确性的判定标准与质控基准

（一）编码准确性的三维判定标准

1.临床一致性：编码完全匹配病历中明确诊断的疾病名称、部位、性质、急慢性、分型，无错编、漏编、多编，所有编码均有明确的病历记录作为依据，不得主观推断添加诊断。

2.规则符合性：严格遵循《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本（ICD-10）国家临床版2.0》及《国家医保疾病诊断分类与代码（2.0版）》的编码规则，符合合并编码、附加编码、主要诊断选择的核心原则。

3.结算合规性：编码结果符合医保DRG/DIP付费的分组规则，无高编高套、低编漏报情况，不存在因编码错误导致的医保拒付或稽核风险。

（二）编码错误的分级标准

根据错误对医疗质量、医保结算的影响程度，将编码错误分为三级：

1.Ⅰ类错误（严重错误）：主要诊断选择错误、肿瘤良恶性/部位编码错误、导致DRG入组错误或权重偏差≥20%的编码错误、损伤中毒病例漏编外部原因、肿瘤病例形态学与部位编码不匹配、主要手术操作与主要诊断无逻辑关联。