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个人康复服务合同

甲方（服务需求方/法定监护人）：

姓名：________________________身份证号码：____________________________

联系电话：____________________常住地址：____________________________

（若甲方为服务对象法定监护人，需补充以下信息：服务对象姓名____________，身份证号/出生医学证明编号________________，与甲方关系____________，甲方已取得合法监护权的证明文件作为本合同附件一）

乙方（康复服务提供方）：

姓名：________________________身份证号码：____________________________

卫生专业技术资格证书编号：____________________（专业：康复医学治疗技术，等级：____级，发证机关：国家卫生健康委员会、人力资源和社会保障部）

健康证明编号：____________________有效期至：______年____月____日

个人执业责任保险保单号：____________________保险金额：人民币______万元

从业年限：______年联系电话：____________________

固定服务地址：____________________________（上门