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医保异地就医备案情况说明

致：＿＿＿＿＿＿医疗保险经办机构

本人＿＿＿＿（姓名），身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，社会保障卡（医保电子凭证）号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，参保地为＿＿＿＿省（自治区、直辖市）＿＿＿＿市＿＿＿＿区（县），参保类型为□职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险。现因异地转诊转院需办理异地就医备案，特就有关情况说明如下：

一、本人基本情况

姓名：＿＿＿＿；性别：□男□女；出生日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日。

身份证号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

参保地：＿＿＿＿省（自治区、直辖市）＿＿＿＿市＿＿＿＿区（县）。

参保类型：□职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险。

二、转诊转院事由

初次就诊医疗机构：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医院。

初步诊断病种：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

转诊事由：因本地医疗机构受诊疗条件、技术力量或专科设置所限，无法满足本人疾病诊治需要，经主治医师建议，需转往异地具备相应诊疗能力的医疗机构继续诊治。

转诊建议：□由本地定点医疗机构出具转诊转院证明□经本地医疗机构会诊后建议转外就医。

三、拟就医情况

拟转入医疗机构名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医院。

拟转入医疗机构所在地：＿＿＿＿省（自治区、直辖市）＿＿＿＿市。

拟就医起止时